健康状態に関する
告知項目

下記の告知項目のうち、一つでも該当する場合はご加入できません。

1. 今までに、公的介護保険制度の要介護・要支援の認定を受けたこと、または認定の申請をした（※1）ことがありますか。
   （※1）「申請予定」や「申請をした結果、認定を受けられなかった場合」を含みます。
2. 次のいずれかの項目に該当していますか。
   
   • 告知日（ご記入日）現在、次のいずれかの行為の際に、頻度を問わず、他人の介助や補助用具（杖などを含みます。）の使用（※2）が必要になることがありますか。
     【歩行・食事・排せつ・入浴・衣類の着脱・公共交通機関を利用しての外出・店での買い物】
     （※2）ご本人による使用を含みます。
   • 今までに、医師より「認知症（軽度認知障害を含みます。）」と診断されたことはありますか。
     （注）疑いの指摘を受けている場合や検査等の結果が判明していない場合を含みます。
3. 告知日（ご記入日）現在、次のいずれかに該当しますか。
   【入院中・療養のため就床中（※3）・入院の予定（※4）がある】
   

   （※3）医師の指示による就床を指し、その期間および場所を問いません。
   （※4）医師からすすめられている場合や医師と相談している場合を含みます。

4. 告知日（ご記入日）から過去2年以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状により医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことや、すすめられたことがありますか。
   （注）医師より「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。

   病気・症状一覧表

   がん	悪性新生物　悪性しゅよう　白血病　肉腫　骨髄腫　悪性リンパ腫　骨髄異形成症候群　骨髓線維症
   上皮内がん	上皮内新生物　CIS　CIN3　子宮頸部高度異形成　HSIL
   脳血管関係の病気	脳卒中（脳出血・脳こうそく・くも膜下出血・脳血栓）
   肝臓の病気	慢性肝炎　肝硬変
   腎臓の病気	慢性腎炎　腎不全
   気管支・肺の病気	慢性閉塞性肺疾患（COPD）　慢性気管支炎　肺気腫
   心臓関係の病気	心臓弁膜症　心筋こうそく　心筋炎　心筋症　狭心症　心不全　心肥大　不整脈（期外収縮・洞不全症候群・房室ブロック・脚ブロック・発作性上室性頻拍・心房細動・心房粗動・ペースメーカー埋込）
   筋肉・骨の病気	筋ジストロフィー　骨折を伴う骨粗しょう症（※5）　変形性関節症（人工関節置換を含みます。）
   眼の病気	緑内障　糖尿病性網膜症　加齢黄斑変性　失明
   その他	糖尿病（合併症を含みます。）　こうげん病（全身性エリテマトーデス・強皮症・皮膚筋炎・関節リウマチ・多発性動脈炎など）　リウマチ熱　アルツハイマー病　厚生労働省指定の難病（※6）　（指定難病に対する受給者証の交付を受けたことがある場合に限ります。）　精神および行動の障害（統合失調症・気分障害・感情障害・躁うつ病・うつ病・パニック障害・PTSD・適応障害・不安障害・アルコール依存症・薬物依存など）　パーキンソン病

   ＊告知される方（親介護費用保険金受取人（被保険者））がご認識されている病気・病状名が、本告知書に記載されている病気・症状名と一致しなくても、医学的に同一と判断される場合には告知が必要です。本告知書に記載されている病気・症状名に該当するか不明な場合は、主治医（担当医）に確認のうえ、告知をしてください。

   （※5）「骨折を伴う骨粗しょう症」とは骨折した時に「骨粗しょう症」になっていた場合を意味します。（単に「骨粗しょう症」と診断された場合は含みません。）

   （※6）厚生労働省指定の難病については、厚生労働省ホームページを参照してください。